La vulvodynie est une affection chronique complexe qui nécessite une stratégie de traitement individualisée et autonome. Il est essentiel de prendre en compte les facteurs bio-psychosociaux contribuant à la douleur, les objectifs de traitement du patient, ainsi que sa motivation et son auto-efficacité.
Cette section fournit un cadre pour aborder le traitement. Actuellement, il n’existe pas de prise en charge standardisée pour la vulvodynie.
Les essais cliniques contrôlés par placebo sont rares dans la recherche sur la vulvodynie. Les recommandations suivantes proviennent d'études non contrôlées, de recherches observationnelles, de rapports de cas et d'opinions d'experts.Une revue systématique a démontré qu'il est difficile de comparer les essais cliniques en raison de l'absence de mesures de résultats standardisées pour le traitement (Sadownik et al., 2018).
Un effet placebo de 35 à 50 % a été rapporté dans la recherche sur la vulvodynie. Cela peut refléter un taux élevé de rémission naturelle. Une étude a rapporté une amélioration de 40 % de la douleur sexuelle sur une période de deux ans sans intervention (Davis et al., 2013). Les médecins doivent insuffler de l’espoir aux patientes en leur expliquant que leur douleur pourrait s’améliorer avec le temps.
Davis, S. N, Bergeron, S, Binik, Y. M., & Lambert, B. (2013). Women with provoked vestibulodynia experience clinically significant reductions in pain regardless of treatment: results from a 2-year follow-up study. Journal of Sexual Medicine, 10(12), 30-80.
Sadownik, L., Yong, P., & Smith, K. (2018). Systematic review of treatment outcome measures for vulvodynia. Journal of Lower Genital Tract Disorders, 22, 251–259.
Les recommandations suivantes, déjà abordées, sont rappelées pour leur importance :
Bien que la pénétration vaginale sans douleur soit un objectif courant, d'autres peuvent être tout aussi importants.Il est essentiel de demander directement à la patiente quels sont ses objectifs, plutôt que de faire des suppositions.La discussion sur les objectifs souhaités peut révéler des besoins différents de ceux auxquels le médecin s'attendrait.
Consultez l'onglet 2 "Exemples d'objectifs de la patiente" ci-dessus pour des illustrations concrètes.
Il est important de revoir les objectifs de la patiente à chaque rendez-vous de suivi, car ils peuvent évoluer avec le temps.
Le but du médecin est d'aider la patiente à prendre confiance dans la gestion de son traitement. La collaboration est essentielle pour promouvoir l'adhésion au traitement.
Une fois les objectifs de la patiente identifiés, utilisez les ressources ci-dessous pour élaborer un plan de traitement en collaboration avec la patiente, en accord avec ses objectifs actuels. L'initiation d'un plan de traitement pour la vulvodynie se fera probablement sur plusieurs visites. Il est important de gérer les attentes : le traitement de la vulvodynie est un processus de long terme. Malheureusement, il n'existe pas de « solution miracle ».
Cliquez sur les menus déroulants ci-dessous pour en savoir plus sur les domaines clés pouvant être ciblés dans la planification du traitement :
- Votre patiente ressent-elle une atrophie du vestibule vulvaire causant de la douleur?
- L'atrophie du vestibule vulvaire peut se manifester par de l'érythème, un amincissement et une diminution de l'élasticité.
- Cela peut être observé chez les patientes ménopausées, ainsi que chez celles qui allaitent ou prennent des médicaments anti-androgéniques comme la pilule contraceptive combinée ou la spironolactone.
Ménopause et allaitement
- L'utilisation d'œstrogènes topiques par voie vaginale, sous forme de comprimés, de crèmes ou d'anneaux, ne traite pas le vestibule vulvaire. Le vestibule doit être traité séparément.
- Les patientes peuvent appliquer quotidiennement de la crème œstrogénique sur le vestibule vulvaire.
Atrophie due à la pilule contraceptive
- Ceci est également appelé vestibulodynie hormonale.
- Pour toute patiente éprouvant une douleur vulvaire, l'utilisation de la pilule contraceptive ou d'autres anti-androgènes devrait être explorée.
- Le vestibule vulvaire est riche en récepteurs d'œstrogènes et d'androgènes.
- L'hypothèse actuelle est que l'effet est médié par un récepteur androgénique défectueux ou plus faible sur le vestibule vulvaire, qui ne fixe pas bien les hormones.
- Les patientes affectées présenteront une atrophie du vestibule vulvaire à l'examen physique et une douleur associée au toucher (test d’écouvillon).
- Nous connaissons encore peu de choses sur cette condition, comme la prévalence, l'étiologie, l'évolution dans le temps ou les meilleures options de traitement.
- Le traitement accepté actuellement est une préparation composée d'estradiol à 0,03 % et de testostérone à 0,1 % dans une base hypoallergénique, telle que le Glaxal. Cela doit être appliqué quotidiennement sur le vestibule vulvaire. La résolution des symptômes peut prendre plusieurs mois.
- Les patientes peuvent ne pas expérimenter une résolution complète sans l'interruption de la pilule contraceptive.
Référence: Krapf JM, Goldstein AT. Combined estrogen-progestin oral contraceptives and female sexuality: an updated review. Sex Med Rev. Published online March 21, 2024.
Une partie de l'anxiété et de la détresse sera soulagée simplement en faisant valider leurs symptômes et en recevant un diagnostic.
En utilisant cette trousse à outils, votre patiente aura déjà appris ce qui suit :
Consultez la section Ressources pour plus d'informations à fournir aux patientes. Certaines patientes peuvent se rendre compte que leur connaissance de la sexualité est minimale ou fortement influencée par des attitudes négatives envers la sexualité, une éducation conservatrice, etc.
1. Anatomie vulvaire et plancher pelvien
2. Soins de la peau vulvaire
3. Compréhension actuelle de l'étiologie de la vulvodynie
4. Identification des facteurs contributifs
5. Interprétation et traitement de la douleur
6. Impact de la douleur sur le cycle de réponse sexuelle
La physiothérapie du plancher pelvien est un traitement essentiel pour la vulvodynie.
Pour de nombreuses personnes atteintes de vulvodynie, une tension accrue des muscles du plancher pelvien fait partie d'une réponse protectrice acquise contre le contact douloureux au niveau de l'ouverture vaginale.
L'objectif des séances de physiothérapie est d'aider la patiente à mieux comprendre ses propres muscles du plancher pelvien et à répondre à des questions telles que :
- Qu'est-ce que le plancher pelvien ?
- Quel est le rôle du plancher pelvien ?
- Comment puis-je le faire fonctionner comme je le souhaite ?
La physiothérapie du plancher pelvien est un pilier du traitement de la vulvodynie. En tant que modalité isolée, le biofeedback électromyographique (BF-EMG) a montré les résultats les plus prometteurs. Cependant, de nombreuses études ont utilisé des techniques multimodales, comprenant l'éducation sur la douleur, le biofeedback EMG, des techniques manuelles et des inserts vaginaux. Il existe des preuves constantes que l'approche multimodale réduit la douleur et améliore la fonction sexuelle. La thérapie manuelle n'a pas été étudiée en isolation.
Pour de nombreuses patientes, l'idée de consulter un physiothérapeute du plancher pelvien peut susciter de l'anxiété. Cette vidéo montre la physiothérapeute Laura Werner expliquant à quoi s'attendre lors d'un rendez-vous dans son cabinet.
Morin, M., Carroll M. S., & Bergeron S. (2017). A Systematic Review of the Effectiveness of Physical Therapy Modalities in Women With Provoked Vestibulodynia. Sexual Medicine Review, 5, 295-322.
À quoi s'attendre lors de la physiothérapie ?
Étant donné l'impact de la douleur sur la santé mentale et vice versa, il est fortement conseillé de dépister les symptômes de dépression et d'anxiété. Au Centre de santé vulvaire de la Colombie-Britannique, nous utilisons souvent les outils suivants : GAD-7 pour dépister les symptômes d'anxiété et PHQ-9 pour dépister les symptômes de dépression.
Vous pouvez trouver ces mesures ici : 🔗 https://uhs.fsu.edu
Les médecins et les patientes peuvent être sceptiques quant à l'utilité éventuelle des compétences psychologiques pour les aider à gérer la vulvodynie. Cette vidéo montre le Dr. Kaitlyn Goldsmith, psychologue agréée, discutant du rôle de la psychologie comme outil de traitement de la vulvodynie.
Les personnes souffrant de douleurs vulvaires bénéficieront probablement d'une thérapie sexuelle. Le fait d'être orienté vers un sexologue ne signifie pas que la douleur est "dans votre tête". La sexothérapie peut être utile car les douleurs vulvaires peuvent provoquer du stress et de l'anxiété, et vice versa. En outre, la douleur vulvaire peut entraîner des difficultés supplémentaires telles qu'une baisse du désir sexuel, des difficultés d'excitation sexuelle et une détresse relationnelle.
Cette vidéo montre le Dr. Kaitlyn Goldsmith, psychologue agréée, explique ce à quoi il faut s'attendre lorsqu'on consulte un sexologue, un psychologue ou un conseiller pour la vulvodynie et d'autres difficultés sexuelles.
Liste de sexologues/psychologues sensibilisés à la vulvodynie et basés en Colombie-Britannique :
★ Les ressources communautaires peuvent être trouvées dans la section des ressources.
★ Des exercices spécifiques pouvant être réalisés dans le cabinet d'un médecin de famille sont disponibles dans l'onglet de la section « Aller Plus Loin » à gauche.
La thérapie cognitive-comportementale (TCC) et les thérapies de pleine conscience sont toutes deux des options de traitement basées sur des preuves et efficaces pour la vulvodynie. La TCC se concentre sur la compréhension des relations entre les pensées, les émotions, les sensations physiques et les comportements, et comment ces éléments peuvent être influencés par la douleur et maintenir la douleur. Les stratégies de pleine conscience visent à cultiver la connexion corps-esprit et à favoriser l'acceptation. Ces interventions ont montré qu'elles réduisent la douleur, diminuent la détresse sexuelle et améliorent l'anxiété.
Brotto, L. A., Bergeron, S., Zdaniuk, B., & Basson, R. (2020). Mindfulness and Cognitive Behavior Therapy for Provoked Vestibulodynia: Mediators of Treatment Outcome and Long-Term Effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 88 (1), 48–64.
Dunkley, C. R. & Brotto, L. A. (2016). Psychological Treatments for Provoked Vestibulodynia: Integration of Mindfulness-Based and Cognitive Behavioral Therapies. Journal of Clinical Psychology, 72, 637–650.
1. Il est important de reconnaître que parler de sexe, surtout lorsque les choses ne se passent pas bien, peut être difficile pour de nombreuses personnes. Cependant, les conversations avec le ou les partenaires au sujet du sexe sont essentielles dans le contexte de la vulvodynie. Il peut être utile que la patiente amène son ou ses partenaires aux rendez-vous avec les médecins et autres prestataires de soins, afin de recevoir des informations fiables et d’introduire ces sujets lors des consultations.
2. Au début du traitement, il est essentiel que la patiente discute avec son ou ses partenaires pour exclure les relations sexuelles pénétrantes de leur « menu sexuel ». Consultez nos conseils pour avoir ces conversations dans le menu déroulant suivant.
3. Encouragez la patiente à regarder les vidéos avec son ou ses partenaires : « Qu'est-ce que la vulvodynie ? » et « L'impact de la douleur sur le cycle de réponse sexuelle », qui peuvent être trouvées dans la section des ressources de ce site.
5 conseils pour initier une discussion sur l'exclusion de la pénétration vaginale :
1. Planifiez un moment pour parler : Choisissez un moment où vous avez de l'énergie, de la confidentialité, et où vous ne vous sentez pas pressée.
2. Informez le ou les partenaires de l'agenda
3. Préparez ce que vous souhaitez dire
4. Discutez et convenez d'autres options pour l'intimité
5. Planifiez une discussion de suivi
Ressource recommandée :
Let Me Count the Ways par Klein et Robbins
Étant donné l'impact potentiel de la vulvodynie sur les relations sexuelles et romantiques, il est important de réfléchir à la manière dont les partenaires peuvent apporter leur soutien. Voici quelques façons dont les partenaires peuvent offrir leur soutien durant le traitement de la vulvodynie :
1. Les partenaires peuvent assister aux rendez-vous (de nombreux professionnels de santé, tels que les psychologues, les physiothérapeutes, les médecins de famille et les gynécologues, accueillent favorablement la présence des partenaires lors des consultations).
2. Apprenez-en davantage sur la vulvodynie. L'éducation peut être très utile pour accroître l'empathie, la compréhension et la communication concernant la vulvodynie avec votre partenaire.
3. Évitez les produits et activités qui causent de la douleur. Mettez en pause les activités impliquant la pénétration vaginale. Explorez des formes d'activité sexuelle qui ne nécessitent pas la pénétration vaginale. Le livre « Guide to Getting it On » par le Dr Paul Joannides propose plusieurs suggestions pour des activités sexuelles non pénétrantes et des techniques adaptées.
4. Évitez de mettre la personne atteinte de vulvodynie sous pression pour participer à des activités impliquant la pénétration vaginale. La pression peut augmenter le stress et l'anxiété, et aggraver davantage les difficultés sexuelles et la douleur.
Les chercheurs ont découvert des différences importantes entre les réponses « sollicites », « facilitatrices » et « négatives » des partenaires face aux relations sexuelles pénétrantes.
The Chronic Pain Couple par Karra Eloff
Aches Pain and Love par Kira Lynne
Consultez le document ci-dessous pour plus d'informations.
1. Si les patientes sont capables d'avoir des rapports sexuels occasionnels, il est préférable de les programmer autour de l'ovulation pour maximiser les chances de grossesse. L'ovulation se produit généralement au milieu du cycle, par exemple, le 14ème jour pour les personnes ayant des cycles de 28 jours. Elles peuvent également choisir d'utiliser un test d'ovulation pour optimiser le moment des rapports sexuels.
2. Si les rapports sexuels avec pénétration ne sont pas possibles, les patientes peuvent essayer l'auto-insémination. Cette technique consiste à acheter une seringue ou une poire à dinde. Le partenaire éjacule dans un récipient stérile, et le sperme est aspiré dans la seringue/poire. La seringue contenant le sperme est ensuite insérée dans le vagin pour faciliter l'insémination. Idéalement, l'insémination est réalisée au moment de l'ovulation.
3. Une autre alternative est de solliciter l'aide d'une clinique de fertilité. Ces centres offrent l'insémination sous sédation ou anesthésie générale en Colombie-Britannique. Des références sont nécessaires.
Centre de Fertilité Olive 🔗oliverfertility.com
Contactez Dr Beth Taylor à ✉ BTaylor@olivefertility.com
Médecine Reproductive de la côte Pacifique pacificfertility.ca 🔗pacificfertility.ca
Contactez Amanda à ACullen@pacificfertility.ca pour organiser une consultation afin de discuter les options disponibles.
Que faire si elles prennent des médicaments neuropathiques ?
Les patientes atteintes de vulvodynie spontanée/non provoquée peuvent bénéficier de thérapies systémiques. Les médicaments couramment utilisés comprennent les antidépresseurs tricycliques et la gabapentine.
Ces médicaments sont classés FDA catégorie C.
Si les patientes ne peuvent pas interrompre ces médicaments, elles doivent en discuter avec leur fournisseur de soins obstétricaux ou leur médecin en médecine fœtale avant la conception pour examiner les risques et les bénéfices.
Assurez-vous que votre patiente consulte un prestataire de soins obstétricaux qui est informé de la vulvodynie ou ouvert à apprendre l'impact physique et psychologique de la vulvodynie sur la grossesse, le travail et l'accouchement. Il y a quelques préoccupations courantes que les patientes atteintes de vulvodynie peuvent avoir pendant la grossesse.
1. Les échographies trans-vaginales : Pour les patientes avec vulvodynie, l'échographie trans-vaginale peut être douloureuse et traumatisante. Si une échographie trans-vaginale est nécessaire, il est important d’avoir une discussion avec la patiente pour répondre à ses questions et discuter des options pour réduire l'anxiété pendant l'examen.
2. Le test du streptocoque du groupe B à 35 semaines de gestation. Ce test peut être effectué par auto-prélèvement pour les patientes avec vulvodynie.
La vulvodynie en elle-même n'est pas une raison pour planifier une césarienne élective. Il n'y a aucune preuve qu'un accouchement vaginal aggravera ou améliorera la douleur vulvaire à long terme. Il peut être utile de revoir et de souligner les options de soulagement de la douleur pour un accouchement vaginal, y compris une épidurale précoce. Après une discussion éclairée, si une patiente le souhaite, elle doit être autorisée à planifier une césarienne élective.
Il est essentiel de rappeler à la patiente qu'elle est habilitée à prendre ses propres décisions tout au long du travail et de l'accouchement (par exemple, décisions sur la gestion de la douleur, césarienne, etc.).
Étant donné que les patientes avec vulvodynie sont susceptibles d'être particulièrement sensibles à la douleur vulvaire et obstétricale, il peut être utile pour elles de travailler avec leur équipe de soins de santé pour assurer une approche informée sur le traumatisme durant le travail et l'accouchement.
Amenorrhée lactationnelle : Cette condition peut provoquer une atrophie vulvovaginale en raison de la suppression des œstrogènes. Pendant cette période, les patientes peuvent bénéficier d'une thérapie topique à base d'œstrogènes appliquée sur le vestibule vulvaire pour diminuer la douleur provoquée.
Observations au Centre de santé vulvaire de la Colombie-Britannique : Nous voyons couramment des patientes qui ont reçu une prescription de lidocaïne topique à usage ponctuel et des inserts vaginaux par des médecins de communauté. Pour de nombreuses patientes, ces stratégies sont inefficaces et frustrantes. Lisez ci-dessous ce que nous recommandons.
Inconvénients
Considérer
Lidocaïne PRN
pour les rapports sexuels
avec pénétration
Inserts vaginaux
D'autres thérapies topiques, telles que l'amitriptyline, le baclofène, et la gabapentine, ont des données limitées et leur utilisation n'est pas recommandée.
Fin de l’Impact Les fiches d'information, les vidéos et les lectures recommandées pour les patientes peuvent être trouvées dans la section 🔗 Ressources section ou visitez « Aller Plus Loin » ci-dessous.
La Trousse à Outils de Soins Primaires a été créée par le Groupe de Travail sur la Vulvodynie avec le soutien d’une subvention « Partners in Care » allouée par le Comité de Soins Partagés, un Comité Collaboratif Commun (un partenariat entre les Médecins de la Colombie-Britannique et le gouvernement de la Colombie-Britannique). Le Groupe de Travail est composé de médecins de famille, de spécialistes, de physiothérapeutes, de psychologues et de partenaires patients ayant une expertise et/ou une expérience vécue avec la vulvodynie. La Trousse à Outils a été développée, non pas comme une norme de soins, mais comme un guide pour aider les médecins et autres prestataires impliqués dans des travaux similaires. La Trousse à Outils est destinée à être utilisée par des professionnels de la santé. Il ne remplace pas le jugement clinique indépendant. Les médecins et autres prestataires utilisant la trousse à outils doivent toujours exercer leur propre jugement clinique lors de la prise de décisions médicales. Si vous n'êtes pas un professionnel de la santé, l'utilisation de la Trousse à Outils est à vos propres risques.
Membres du Groupe de Travail: Dr. Melanie Altas, Dr. Marjon Blouw, Jennifer Diep, Dr. Janine Farrell, Dr. Kaitlyn Goldsmith, Hayley Leonovas, Dr. Jennifer Scarth, Dr. Samantha Stasiuk, Dr. Tracy Tresoor, Laura Werner, Dr. Greg Siren, and Dr. Ralitza Spassova.
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